Хирургический шов - это соединение тканей после операции или травмы при помощи иглы и нити, производимое с целью их скорейшего заживления, а также предохранения раны от попадания инородных тел.

Швы могут накладываться как на поверхности тела, так и на внутренние органы и ткани. В современной медицине используются и методы бесшовного соединения краев раны при помощи клеев.

Методы и материалы для наложения хирургических швов

Нити (шовный материал), используемые в хирургии, делятся на два основных типа: рассасывающиеся в тканях через некоторое время после операции и нерассасывающиеся, удаляемые после заживления раны.

Нити первого типа изготавливают из кишок животных (кетгут) и синтетических полимерных материалов (дексона, полисорба, биосина, викрила), второго типа - из шелка, льна, полимеров (капрона); иногда используется также металлическая проволока.

Соединить края раны можно различными способами. Можно воспользоваться непрерывным швом с фиксирующими узлами на концах или же скрепить ткани отдельными стежками, каждый из которых фиксируется своими узлами. Последний способ (отдельные швы) обеспечивает более надежное соединение, поскольку в этом случае шов сохранится, даже если развяжется узел или порвется нить одного из стежков.

Сшивание кожи

Существует несколько способов соединения кожи наложением швов: можно применять как непрерывные, так и отдельные швы и пользоваться как рассасывающимися, так и нерассасываю- щимися нитями. Разрезанную рану можно скреплять также металлическими зажимами, скобами или даже липкой лентой (при неглубоких разрезах).

Особая разновидность наружных швов - косметические швы, накладываемые на кожу при помощи очень тонких нитей. Рассасывающиеся материалы обычно применяют при наложении подкожных швов, когда шовный материал невозможно удалить после заживления раны.

Чаще всего в хирургии используется отдельный вертикальный матрацный или подкожный шов. В последнем случае устраняется опасность образования рубцов в местах проколов кожи. Глубокие швы накладываются совместно с другими видами, если существует опасность расхождения подкожных тканей. Во всех этих швах фиксируется каждый стежок. Поэтому, в отличие от непрерывных швов, если один из стежков и разойдется, другие удержат ткани вместе. Выбор техники сшивания определяется предпочтениями хирурга и конкретными обстоятельствами, такими как вид сшиваемой ткани, местоположение шва и его влияние на внешность пациента.

Консультация хирурга относительно швов

Насколько болезненно удаление шва, положенного после хирургической операции?

Эта процедура не очень болезненна, поскольку применяемые в настоящее время для сшивания кожи материалы имеют гладкую поверхность. Они легко скользят в тканях, не вызывая сильных болевых ощущений. Но если Вы плохо переносите даже слабую боль, попросите хирурга воспользоваться рассасывающимися нитями.

Как долго сохраняются внутренние швы после серьезных операций?

Некоторые материалы, используемые для наложения швов на внутренние органы и ткани, сохраняются в течение всей жизни. Например, капроновое моноволокно полностью инертно и, находясь в организме, не вызывает никакой реакции окружающих тканей. Оно не рассасывается, хотя со временем его прочность может несколько уменьшиться.

Недавно я перенесла операцию на желудке . Через какое время мне удалят швы?

После операции удаляют только нити наружных швов. Это делается на 7-10-й день. Если удалить нити раньше, шов может разойтись, а если позже - вокруг них может начаться воспалительный процесс.

Может ли кашель или повышенные физические нагрузки вызвать расхождение шва после операции на органе брюшной полости?

В наше время это случается чрезвычайно редко. При таких операциях кроме наружных швов обычно накладываются и внутренние. Именно они определяют прочность соединения тканей. Для обеспечения длительной прочности швов при соединении мышечных тканей большинство хирургов отдают предпочтение нерассасывающимся материалам, таким как капрон. Раньше для этого использовали нити из кишок животных (кетгут), но, поскольку они очень быстро теряют прочность (время рассасывания кетгута не превышает 30 дней), опасность расхождения шва была достаточно большой. В настоящее время, если брюшные мышцы правильно сшиты нерассасывающейся нитью, швы легко выдерживают напряжения, возникающие при кашле.

Хирургические швы выполняются двумя способами: ручным и механическим.

Для наложения швов используют шовный материал, который может быть биологическим рассасывающимся – кетгут или синтетическим нерассасывающимся - капрон, нейлон.

Швы, которые накладывают сразу после операции, называются первичными. Если рана после операции гранулирует, то на нее накладывают шов, который называется вторичным.

Есть еще провизорные швы, его накладывают на рану, но нити не затягивают. Это делается в случае, если есть риск возникновения воспалительного процесса в ране. Эти швы затягивают через три - четыре дня по показаниям.

Шов, который накладывают на третьи сутки после хирургической обработки раны, называют отсроченным первичным швом.

Виды швов по типу выполнения

Если рана неглубокая и находится на поверхности кожи, то на нее накладывают съемный шов из нерассасывающегося материала, после заживления раны, шов снимают. Раны, которые глубоко поранили мягкие ткани, зашивают рассасывающимся шовным материалом. Нити этого шва не удаляют.

По способу зашивания ран швы делятся
- на узловые,
- на непрерывные,
- на кисетные,
- на обвивные,
- на Z-образные

Для наложения шва ручным способом применяют иглодержатели, которые могут быть прямыми или изогнутыми. В иглодержатели вставляется иголка. Иголки могут быть различной конфигурации. Вверху иголки располагается ушко, через которое и вдевается нить шовного материала.

В настоящее время все большее применение получил механический сшивающий аппарат, в котором вместо нити используют танталовые скобки. Если рана имеет поверхностный характер и не задеты мягкие ткани, то накладывать шов на рану может и , который ведет самостоятельный прием. При глубокой, задевающей мягкие ткани ране, которая требует хирургической обработки, шов накладывает только практикующий врач.

Снятие швов зависит от состояния раны, общего состояния больного и при условии, что кожа вокруг раны не натянута. Особое внимание следует уделять заживлению ран у людей преклонного возраста.

Специфичные швы

Для наложения швов на некоторые органы и ткани организма человека применяют специфические хирургические швы: кишечный, нервный, сосудистый и сухожильный швы.

Во всех случаях и видах наложения хирургических швов все хирургические инструменты, шовный и перевязочный материалы должны быть строго стерильны.

Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала. В отличие от сшивания тканей (кровавый метод) существуют бескровные методы их соединения без применения шовного материала (см. Бесшовное соединение тканей ).

В зависимости от сроков наложения швы хирургические различают: первичный шов, который накладывают на случайную рану непосредственно после первичной хирургической обработки или на операционную рану; отсроченный первичный шов накладывают до развития грануляций в сроки от 24 ч до 7 дней после операции при отсутствии в ране признаков гнойного воспаления; провизорный шов - разновидность отсроченного первичного шва, когда нити проводят во время операции, а завязывают их спустя 2-3 дня; ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующую очистившуюся от некрозов рану спустя 8-15 дней; поздний вторичный шов накладывают на рану через 15-30 дней и более при развитии в ней рубцовой ткани, которую предварительно иссекают.

Швы могут быть съемными, когда шовный материал удаляют после сращения, и погруженными, которые остаются в тканях, рассасываясь, инкапсулируясь в тканях или прорезываясь в просвет полого органа. Швы, наложенные на стенку полого органа, могут быть сквозными или пристеночными (не проникающими в просвет органа).

В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др. (см. Хирургический инструментарий ), а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.

В зависимости от техники прошивания тканей и фиксации узла ручные швы хирургические подразделяют на узловые и непрерывные. Простые узловые швы (рис. 1 ) на кожу накладывают обычно с промежутками в 1-2 см , иногда чаще, а при угрозе нагноения раны - реже. Края раны тщательно сопоставляют пинцетами (рис. 2 ). Швы завязывают хирургическими, морскими или простыми (женскими) узлами. Во избежание ослабления узла следует удерживать нити в натянутом состоянии на всех этапах формирования петель шва. Для завязывания узла, особенно сверхтонких нитей при пластических и микрохирургических операциях, применяют также инструментальный (аподактильный) способ (рис. 3 ).

Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны.

Помимо простых узловатых швов применяют и другие варианты узлового шва. Так, при наложении швов на стенку полых органов используют вворачивающие швы по Пирогову - Матешуку, когда узел завязывают под слизистой оболочкой (рис. 4 ). Для предупреждения прорезывания тканей применяют петлистые узловые швы - П-образные (U-образные) выворачивающие и вворачивающие (рис. 5, а, б ), и 8-образные (рис. 5, в ). Для лучшего сопоставления краев кожной раны используют узловой адаптирующий П-образный (петлеобразный) шов по Донати (рис. 6 ).

При наложении непрерывных швов нить держат натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки, а в последнем удерживают двойную нить, которую после выкалывания связывают со свободным ее концом. Непрерывные швы хирургические имеют различные варианты. Часто применяют простой (линейный) обвивной шов (рис. 7, а ), обвивной шов по Мультановскому (рис. 7, б ) и матрацный шов (рис. 7, в ). Эти швы выворачивают края раны, если их накладывают снаружи, например при зашивании сосуда, и вворачивают, если их накладывают изнутри органа, например при формировании задней стенки анастомоза на органах желудочно-кишечного тракта.

Наряду с линейными применяют различные виды круговых швов. К ним относятся: циркулярный шов, имеющий целью фиксацию костных фрагментов, например при переломе надколенника с расхождением отломков; так называемый серкляж - скрепление проволокой или нитью костных отломков при косом или спиральном переломе или фиксация костных трансплантатов (рис. 8, а ); блоковый полиспастный шов для сближения ребер, используемый при зашивании раны грудной стенки (рис. 8, б ), простой кисетный шов (рис. 8, в ) и его разновидности - S-образный по Русанову (рис. 8, г ) и Z-образный по Салтену (рис. 8, д ), применяемые для ушивания культи кишки, погружения культи червеобразного отростка, пластики пупочного кольца и др. Круговой шов накладывают различными способами при восстановлении непрерывности полностью пересеченного трубчатого органа - сосуда, кишки, мочеточника и др. При частичном пересечении органа выполняют полуциркуляторный или боковой шов.

При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения. Для этого предложены специально гемостатические швы, например непрерывный цепочный (обкалывающий) шов по Гейденгайну - Гаккеру (рис. 9 ) на мягкие ткани головы перед их рассечением при трепанации черепа. Вариантом узлового цепочного шва является гемостатический шов по Оппелю при ранениях печени.

Техника наложения швов хирургических зависит от используемых оперативных приемов. Например при грыжесечении и в других случаях, когда требуется получить прочный рубец, прибегают к удвоению (дубликатуре) апоневроза П-образными швами или швами по Жирару - Зику (рис. 10, а ). При ушивании эвентрации или при глубоких ранах применяют съемные 8-образные швы по Спасокукоцкому (рис. 10, б, в ). При зашивании ран сложной формы могут быть использованы ситуационные (направляющие) швы, которыми сближают края раны в местах наибольшего натяжения, а после наложения постоянных швов они могут быть сняты. Если швы завязывают на коже с большим натяжением или предполагают их оставить на длительный срок, для предотвращения прорезывания применяют так называемые пластинчатые (пластиночные) П-образные швы, завязываемые на пластинках, пуговицах, резиновых трубках, марлевых шариках и др. (рис. 11 ). С этой же целью можно использовать вторично-провизорные швы, когда на кожу накладывают более частые узловые швы, а завязывают их через один, оставляя другие нити незавязанными: когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные, а первые снимают.

Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами (рис. 12 ) и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.

При наложении III. х. могут возникнуть различные виды осложнений. К травматическим осложнениям относят случайный прокол иглой сосуда или проведение шва через просвет полого органа вместо пристеночного шва. Кровотечение из проколотого сосуда обычно останавливается при завязывании шва, в ином случае приходится в этом же месте наложить второй шов, захватив в него кровоточащий сосуд; при проколе крупного сосуда грубой режущей иглой может возникнуть необходимость в наложении сосудистого шва. Если обнаружен случайный сквозной прокол полого органа, это место дополнительно перитонизируют серозно-мышечными швами. Технические ошибки при наложении швов - это плохое совмещение (адаптация) краев кожной раны или концов сухожилий, отсутствие эффекта вворачивания при кишечном и выворачивания при сосудистом шве, сужение и деформация анастомоза и др. Подобные дефекты могут привести к несостоятельности швов или непроходимости анастомоза, возникновению кровотечения, перитонита, кишечных, бронхиальных, мочевых свищей и др. Нагноение раны, образование наружных и внутренних лигатурных свищей и лигатурных абсцессов возникает вследствие нарушения асептики при стерилизации шовного материала или во время операции. Осложнения в виде аллергических реакций замедленного типа (см. Аллергия ) чаще возникают при применении кетгуговых, гораздо реже - шелковых и синтетических нитей.

По причине повреждения раны кожи делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

Случайные раны (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, огнестрельные и др.) ушивают только после тщательной первичной хирургической обработки. Главными ее задачами являются остановка кровотечения, удаление инородных тел и некротизированых тканей, вскрытие дополнительных карманов, дренирование и наложение швов.

В зависимости от сроков наложения различают:
- первичный шов — накладывают в первые 5 часов с момента повреждения;
- вторичный шов-— применяют в более поздние сроки (от 4-6 недель до нескольких лет).

Вторичный шов—это собирательное понятие, объединяющее совокупность всех отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки. Выделяют такие виды вторичных швов:
- первично отсроченный шов накладывают на рану до появления грануляций и при отсутствии клинических признаков инфекционного воспаления. Обычно такие швы накладывают по истечении 5-6 суток после повреждения;
- ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану через 8-15 суток после ранения. Края раны обычно не иссекают;
- поздний вторичный шов используют после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. Его накладывают на гранулирующую рану, предварительно мобилизировав края и удалив рубцовую ткань. Обычный срок наложения швов - 20-30-е сутки.

Вторичные швы используют только при отсутствии в ране острых воспалительных изменений и наличии грануляционного покрова. Не следует накладывать вторичные швы при:
- вялых грануляциях, покрытых фибринозным налетом;
- не отторгнувшихся некротических тканях;
- отечных краях раны;
- наличии вокруг раны пиодермии.

Приступая к наложению шва, сначала кожу следует тщательно помыть и продезинфицировать. Формирование шва необходимо проводить очень аккуратно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это во многом определяет авторитет хирурга у больных.

Шов, накладываемый на рану кожи, должен обеспечивать соприкосновение краев, не образуя при этом остаточной полости («мертвого пространства))) (рис. 13.1). В этой полости может скапливаться раневое отделяемое, инициируя воспалительный процесс. Избежать этого можно дренированием остаточной полости или зашиванием раны послойно (несколькими этажами). Последний способ более рационален.

Если рана неглубокая, то для зашивания операционных ран кожи как метод выбора можно рекомендовать внутрикожный косметический шов с применением рассасывающихся материалов (полисорб, биосин, монокрил, викрил и др.). Для его наложения понадобится также атравматическая игла с острым режущим трехгранным кончиком. Тело такой иглы должно быть изогнутым по пологой дуге с трехгранной обращенной кнутри режущей кромкой. Хорошая коаптация краев раны и минимальное нарушение микроциркуляции кожи обеспечивают наилучший косметический результат.

Шов Холстеда - непрерывный внутренний адаптирующий шов. Шовная нить проходит в плоскости, параллельной поверхности кожи. Для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными материалами. Можно использовать рассасывающиеся (биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил) и нерассасывающиеся нити (монофиламентный полиамид и полипропилен).

Рис. 13.1 Формирование шва кожи: а -проведение нити под дном раны; б, в -образование «мертвого» пространства при неправильном формировании шва

Рис. 13.2 Схема проведения нити при формировании непрерывного внутреннего адаптирующего шва Холстеда

Иглу вкалывают со стороны эпидермиса, отступив 1 см от угла раны. Выкалывают - в средине слоя дермы (рис. 13.2). Свободный конец нити фиксируют марлевым шариком. Иглу последовательно вкалывают и выкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально в горизонтальной плоскости. После этого переходят на другую сторону разреза и таким же образом формируют следующий стежок. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы. Шаг шва должен соответствовать кривизне иглы. Необходимо следить, чтобы место укола иглы другом. В итоге, при натягивании нити (сближении краев раны) эти две точки должны соприкасаться.

В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1 см (рис. 13.3). Нить завязывают на марлевом шарике.
При использовании полифиламентных нерассасывающихся материалов или при сшивании краев длинных ран после каждых 6-8 см шва необходимо сделать выкол на поверхность кожи и зафиксировать нить узлом или марлевым шариком (рис. 13.4).

Можно суверенностью сказать, что большую часть любого оперативного вмешательства составляет не разъединение (разделение) тканей, а их соединение. Главной целью этой оперативной манипуляции является восстановление анатомической целостности органов (тканей) и возобновление их функции. Соединение тканей осуществляется наложением хирургических швов или бесшовным путем.

Методики бесшовного соединения тканей подразумевают использование медицинского клея (например, цианокрилатного - М-1, М-2, М-3, М-4 или полиуретанового - КЛ-2, КЛ-3, композиции - МК-2, МК-6), лейкопластырей, ультразвуковой сварки костной ткани, аппарата для «заваривания» крупных сосудов и т.п. В последние годы соединение тканей производится с помощью сфокусированного до минимальных размеров лазерного луча. Его применяют для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, соединения сосудов твердой мозговой оболочки и др. Однако, отсутствие стойких положительных результатов, предубежденное отношение практикующих врачей, достаточно высокие цены на бесшовные материалы существенно ограничивают их использование в хирургии.

Поэтому для соединения тканей, в основном, используют хирургические швы. Хирургический шов - это соединение тканей с помощью шовного материала. Он обеспечивает прочное герметичное соприкосновение соединяемых тканей на время, необходимое для образования соединительного рубца.

Швы различают:
1) по технике наложения:
- ручные;
- механические.

2) по технике наложения и фиксации узла: - отдельные узловые;
- непрерывные,.
Узловой шов - это соединение тканей стежками. Непрерывный - шов, накладываемый одной нитью на всю рану;

3) по форме:
- простые узловые;
- П-образные;
- Z-образные;
- кисетные;
- 8-образные.

4) по функции:
- гемостатические;
- инвагинирующие (вворачивающие);
- выворачивающие.

5) по количеству рядов:
-однорядные;
-двухрядные;
-многорядные.

6) по длительности нахождения в ткани:
- съемные (предусматривают удаление шовного материала после выполнения швом своей функции);
- постоянные (при наложении которых шовный материал впоследствии не удаляют).

7) по расположению к тканям
- наружные;
- внутренние.

Шов, расположенный на коже или на легко доступной для манипуляций слизистой оболочке, называется наружным швом. Если для наложения шва требуется рассечение тканей, то такой шов относят к внутреннему. В отличие от внутренних швов, наружные после срастания тканей удаляют.

8) прорезывающиеся в просвет органа (швы, накладываемые на большинство полых органов);

9) в зависимости от шовного материала, которым наложены погружные швы:
- рассасьвающиеся биологические(для их наложения используют кетгут, хромированный кетгут, коллаген и др.)
- рассасывающиеся синтетические (для их наложения применяют викрил, дексон, полисорб, окцелон, кацелон и др.)
-нерассасывающиеся (наложенные с помощью лавсана, пролена, витафона, металлической проволоки и т.п.).

Выбор способа и метода наложения швов определяется, с одной стороны, особенностями соединяемых тканей и органов, с другой - свойствами используемой нити. При этом необходимо учитывать множество факторов:

Анатомическое и гистологическое строение соединяемых органов и тканей; -их функциональную активность и регенераторные способности;
- топографические особенности и изменения, возникающие в тканях вследствие патологического процесса или оперативного приема;
- результат взаимодействия сшиваемой ткани и используемой нити;
- качество, химический состав и структуру шовного материала и др.

Учитывая эти факторы, к швам предъявляются различные требования. Все они изложены в соответствующих главах. Однако необходимо запомнить: главная функция шва - удерживать разделенные ткани в соприкосновении до образования сращения. Исходя из этого, можно сформулировать условия, необходимые для реализации главной функции шва, независимо от того, на какую ткань или орган он наложен.

Прежде всего, необходимо, чтобы поверхности раны соприкасались на всем протяжении. Следует точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. Между ними не должно оставаться никаких карманов (пространств), где могла бы скапливаться кровь или раневое отделяемое. Самый простой способ избежать подобных осложнений - провести иглу под дном раны. Несомненно, в этом случае никакой полости образоваться не может. При таком наложении шва легче всего достигается prima intentio на всю глубину раны. Одновременно необходимо стремиться соединять в шве однородные за гистологической структурой или близкие по структуре ткани. Только однородные ткани срастаются первичным натяжением с образованием нежного и вместе с тем прочного рубца.

Второе условие для быстрого заживления раны - это полная остановка кровотечения перед зашиванием. Об этом заботятся всегда, но в то же время этому часто не придают значения. Швы должны обеспечивать гемостаз по линии их наложения и, в ряде случаев, — биологическую герметичность органов.

Третье условие - механическая прочность нитей и отсутствие всякого натяжения швов. Сила, направленная на удержание сопоставляемых тканей, должна быть больше, чем сила разъединения, возникающая при их непременном отеке, функциональной активности или физической нагрузке. Это требует выбора достаточно прочной нити.

В то же время, необходимо избегать тугого завязывания узлов или сильного стягивания краев раны. В противном случае, принимая во внимание факт посттравматического отека тканей, это опасно возможными осложнениями. Если нитки не эластичны, то сопоставляемые ткани от этого отека (например, кожа) все-таки немного прорежутся (рис. 3.1). На местах проколов образуются маленькие раны, которые могут инфицироваться. Вместе с тем, насильственное сближение краев сопровождается нарушением кровообращения, некрозом.

Рис. 3.1 Прорезание тканей в области шва по причине посттравматического отека

Четвертое условие - это надежная асептика и антисептика, как относительно самих швов, так и относительно кожи больного (операционного поля). Поскольку упомянутое условие обязательно для любой операции, то на этом останавливаться не будем.